药品调剂差错事故的预防和处理培训教材(PPT 23页)

药品调剂差错事故的预防和处理
处方调配差错的原因
药品调剂差错事故的预防
四查十对
用药差错的界定
（1）由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的患者用药差错。
（2）医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差错。
(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差错。
(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差错。
用药差错监测
（1）医生处方差错，主要通过药师审核来监测。
（2）药师调配处方差错，主要通过药师双人复核来监测。
（3）护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制来监测。
（4）患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强对患者用药指导来减少患者用药差错。
1业务技术不熟，出现调配处方差错
2不严格执行操作规程及工作制度
3责任心不强
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错，需遵守下列规则。
药品贮存　
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
(2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分类;
(3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上的标签严格对应;
(4)同品种不同规格的药品分开摆放;
(5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
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