根本原因分析法RCA在改进微量泵注射流程中应用(PPT 48页)

进行根本原因分析法（RCA）优势
需进行RCA分析的事件
护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，
生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，
部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
事件发生后对病人健康的影响程度说明
—异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重分析和对策行动表
根本原因分析法操作步骤
第一阶段：进行RCA前的准备
第二阶段：找出近端原因
第三阶段：确认根本原因
第四阶段：设计执行行动计划
Why:为什么会发生？
第一阶段：问题描述
<第三阶段找真因:运用鱼骨图
第四阶段：制作标准作业流程图
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