医院住院病案首页数据填写质量规范教材(PPT 44页)

1、住院病案首页都有三大信息内容：（1）病人基本情况；
（2）住院医疗情况与住院诊断情况；（3）住院医疗经费情况。
2、整个病案的信息汇总，重要的信息采集点。首页直接反映病人基本信息、
诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、
审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、
临床教学、临床科研等方面的重要资料；
等级医院评审的重要、必备、必查资料。
全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页的填写。
一、修改的项目：
1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。
2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
3、“病室”修订为“病房”。
4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；
删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。
5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。
7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。
8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、
操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
二、删除的项目：
1、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
2、删除了“医院感染名称”。
3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、
“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
三、增加的项目：
1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
“现住址”、“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。
2、增加了“入院途径”。
3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“
病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
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