医疗文书书写规范培训(PPT 148页)

主要内容
一、《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求
二、中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任
三、《医疗事故处理条例》
五、《医疗机构病历管理规定》
六、《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号）
七、医保制度对病历质量的要求
八、医院评（价）审、检查
新医改
第二部分病历书写基本规范
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
指导思想
依据参考
编写过程：
一、病历书写基本要求
二、门（急）诊病历书写内容及要求
三、住院病历书写内容及要求
（一）入院记录
1、入院记录书写要求及内容
入院病历（俗称大病历）
表格式入院记录书
2、再次或多次入院记录
3、24小时内入出院记录
4、24小时内入院死亡记录
1、首次病程记录
2、日常病程记录
3、上级医师查房记录
4、疑难病例讨论记录
5、交（接）班记录
6、转科记录
7、阶段小结
8、抢救记录
9、有创诊疗操作记录
10、会诊记录
11、术前小结
12、术前讨论记录
13、手术记录
14、术后首次病程记录
15、手术安全核查记录
16、企业管理术前访视记录
17、企业管理记录
18、企业管理术后访视记录
19、出院记录
20、死亡记录
21、死亡病例讨论记录
三、知情同意书
医疗告知的形式
医疗告知对象
知情同意书履行的主体---谁签名？
告知内容
告知的要求
手术同意书
企业管理同意书
输血治疗知情同意书
特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查（治疗）范围
病危（重）通知书
产科住院病历
四、医嘱
1、处方权的获得
2、医嘱开具、书写基本要求
药品名称
药品剂量与数量
给药途径、次数、时间
3、长期医嘱及长期医嘱单
长期医嘱的内容及顺序
4、临时医嘱及临时医嘱单
五、辅助检查报告单
六、病案首页
诊断:
手术操作名称
病案（病历）管理含义
病案（病历）质量控制
病案（病历）管理相关规章制度
住院病历质量评价标准
单项否决：乙级病历
单项否决：丙级病历

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