护理安全不良事件概述及根本原因分析法的应用(PPT 24页)

一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级
护理不良事件分级标准
常见不良事件类型
常见护理不良事件的分类
我院常见护理不良事件的分类
二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
评审表述方式与判断原则
有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制
目标上强调“质量的可持续改进”
用药差错的分级
三、根本原因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
进行根本原因分析法（RCA）优势
事件发生后对病人健康的影响程度说明
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段：进行RCA前的准备
第二阶段：找出近端原因
第三阶段：确认根本原因
第四阶段：设计及执行行动计划
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
什么是头脑风暴？
鱼骨图的三种类型
特殊药品管理的具体要求
高危药品管理措施
海恩法则强调两点：
如何做到持续改进？
结束语
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