病历书写概述(ppt 39页)

一、概  述
 定义：   病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
病历的重要性：
  1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
  2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
  3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；
  4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
二、病历书写的种类：
住院病历
    完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、企业管理记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
三、内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时：
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

 

 

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