教学药历的书写培训讲义(PPT 51页)

教学药历的书写
药历的定义
药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；
是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；
应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。
药历的作用
真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；
记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；
成为药师学习医生临床思维的重要文件；
积累临床药学资料和继续教育素材。
教学药历的目的
培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
药历形式和内容
形式
与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录
基本模式是SOAP药历
国外药历发展史
SOAP药历模式
S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、
影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
卫生部临床药师培训
教学药历
教学药历首页（一般项目）
药历建立日期，建立人；
姓名、性别、出生日期、住院号（ID）；
住院时间、出院时间；
籍贯、民族、工作单位、联系方式；
身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
既往用药史
..............................