事故调查与根源探究(ppt 56页)

事故调查与根源探究目录：
一、损失起因与事故调查模式
二、现场调查
三、与证人面谈
四、收集证据之后
五、根源分析

 

事故调查与根源探究内容提要：
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16）
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较
应用多重起因理论调查事故：
员工为什么使用有故障的梯子？
梯子为什么有故障？
是否采取了任何维护或检查？
为什么检查时没有发现梯子有故障？
是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？
为什么这个员工未受过培训？
工作中是否履行了工作安全分析？
监督是否了解到该项工作和设备是否安全？
是否有如何停止使用设备要求？
员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？

 

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