病例书写培训讲义(ppt 58页)

主要内容
加强病历质量内涵的管理
前言
病历书写与医师能力
书写者的方方面面
一、病历质量检查内涵项目：
病历质量检查内涵项目：
病历质量检查内涵项目
病历重要项目的检查要点：首次病程记录质量的检查要点
拟诊讨论的检查要点
手术质量检查要点
入院记录入院当天记录，最迟不超过24小时，病危患者及时记录
现病史
病历书写中的几大重要要素
（三）既往史
病程记录
症状待查
修正诊断：
诊断依据
鉴别诊断
无需鉴别的情况
诊疗计划
（二）上级医师查房原则
上级医师查房时间要求：
上级医师查房内容要求：
上级医师查房
有关手术的上级医师查房
（三）术前讨论记录
术前讨论的内容
术前讨论的重点
（四）输血病历记录
输血记录
（五）死亡病历记录
死亡讨论记录
死亡讨论的主要内容
•死亡原因分析
死亡原因分析
•经验教训分析
死亡诱因的经验教训
病情观察的经验教训
处理不当的经验教训
病历重要项目的检查要点
三、病历全程化管理

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