事故调查分析课件(PPT 50页)

1、事故致因理论简介
2、事故调查程序和原因分析
案例
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危害。
该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆涪陵区。
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。
对冷冻盐水中铵含量进行监控或添置自动报警装置，
采用新型制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。
3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援体系。
事故灾害链
3、根原因分析方法
根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)为一种回溯性的事故分析工具，
已广泛运用于工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、石化、核电、
航天等领域。美国过程安全中心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对根原因进行了大量研究。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一些事故之所以重复发生,
就是因为导致事故的根本原因没有被消除。
事故调查除了要分析直接原因和间接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故发生的潜在的、
根本的原因，改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将问题归咎到某个人身上。
1.领导承诺、方针目标和责任
2.风险评估和管理
3.人员训练和行为
4.与承包商和供货商的合作关系
5.装置的设计和安装
6.操作和维修
..............................