三基理论培训教材(PPT 41页)

一、住院病历书写要求
㈠入院记录书写
㈡病程记录书写
㈢特殊记录书写
㈣知情同意书书写
㈤辅助检查申请单和报告单书写
㈥医嘱书写
二、病历书写质量总体评价
三基理论培训
目录
住院病历书写要求
㈠首次入院记录
【病史】
【现病史】
【体格检查】
【初步诊断】
㈡再次或多次入院记录
二、病程记录书写
㈠首次病程记录
㈡日常病程记录
㈢上级医师查房记录
（四）有创诊疗操作记录
㈤交（接）班记录
㈥转出（入）科记录
㈦阶段小结
㈧术前小结
（九）术后记录
（十）抢救记录
(十一)出院记录和死亡记录
三、特殊记录书写
四、知情同意书书写
六、医嘱书写
㈡长期医嘱单
㈢临时医嘱
《医疗文书规范与管理》补充规定
病历书写质量总体评价
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