HRP与医院运营管理培训教材(PDF 63页)

美国新医改法规定保险公司必须将80%（个险和小型团险）或85%
（大型团险）的保费用于医疗服务或提高医疗服务质量，否则差额
将返还给保单持有人，因此各大商业健康险公司的总体赔付率约85%
。但此处的赔付率要求除医疗赔付金额外还包括质量改进费用
（Quality Improvement Expenditures，即用于以下活动的费用：
通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；
避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；
保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、
以及用于转移疾病分类代码
的支出等）。
把人民健康放在优先发展战略地位，努力全
方位全周期保障人民健康”
提出需在分级诊疗制度、现代医院管理制度、
全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管
制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破，并
要完善人口健康信息服务体系建设，推进健康
医疗大数据应用，“把以治病为中心转变为以
人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提
升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深
度融合”。
这一重要讲话标志着以健康医疗大数据为基础
辅助开展全方位全周期的信息服务体系建设，
成为了关系民生的重大工程，成为了关系现代
化建设全局的重大战略任务。
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