正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制（PPT 31页)

能量意外释放论解释了事故发生的内因，
奶酪模型理论说明了事故发生的外因。
01 能量意外释放论
该理论认为，能量或有害物质是导致事故发生的根源所在，
能量或有害物质失去控制而意外释放是导致事故发生的根本原因。
各种能量或有害物质是导致事故发生的根本致害物，
如机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害，热能可能导致灼烧、
中暑等，电能可能会干扰神经，或电击伤亡，等等。
能量意外释放论说明了事故发生的根本原因，
至于能量或有害物质为什么会失去控制而意外释放，
奶酪模型理论则给出了科学合理的解释。
奶酪模型理论
奶酪模型理论认为，防止能量意外释放的屏障（措施）都不是完美无缺的，
而是像“瑞士奶酪”那样，不同程度地存在着这样、那样的缺陷或漏洞。
正是由于缺陷或漏洞的存在，导致防控屏障这些屏障（措施）不能够很好发挥作用，
如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一时刻同时失去作用，
就会导致该能量或有害物质失控，进而造成事故发生。
因此，为了有效防止事故的发生，既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本致害物，
以便设置相应屏障进行防控，同时还要辨识出防控屏障
上的缺陷或漏洞并进行修补，以使其发挥应有的防控作用。
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