解读2010版《病历书写基本规范》(doc 43页)

解读2010版《病历书写基本规范》内容提要：
焦点：上级修改下级病历可不签名
旧规：第八条 上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
新规：第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
【专家分析】
卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。
实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。
更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。

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