实施基本医疗保险有关问题(doc 7页)

实施基本医疗保险有关问题内容提要：
      市外转诊的病人出院后，凭市外转诊审批表第一联，出院诊断书，出院小结，住院病历（或医嘱）复印件，就诊医院收费单据、结帐清单、复式处方和本人IC卡到医保中心结算报销。
      职工医疗费的报销基本上分三步走：第一步，医疗费在医保中心统筹基金支付最高限额内的，由医保中心直接与本市有关医院结算，医院提供给个人的医疗费用结算单，则是个人需要自付的部分；第二步，如医疗费超过医保中心统筹基金支付最高限额的，即高额医疗费部分，则由商业补充医疗保险解决，理赔设在医保中心一楼“高额医疗保险服务窗口”，该理赔是由平安保险公司结算报销；第三步，职工个人自付和自费的医疗费，则由我厂为职工办理的补充医疗保险解决，该理赔服务窗口设在烟厂人劳科，由平安保险公司进行结算报销。我厂职工第二步与第三步的医疗费可统一在人劳科由平安保险公司一起办理结算报销。
九、云霄办事处人员在未实行医改前，医疗费暂按原办法解决。
十、由于基本医疗保险只提供基本的医疗保障，统筹基金起付标准以下的医疗费、合理费用中的自付部分以及自费药品和诊疗项目均需由病人自付，相对于我厂原医疗管理制度对职工的保障水平，个人需要支付的费用明显提高，为此，厂部在结合我厂原医疗管理制度的基础上，决定为职工办理补充医疗保险，以保证我厂职工基本医疗保险的平稳过渡，具体规定如下：
（一） 享受对象：我厂在册的正式职工和离退休职工。
（二） 保障待遇：根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平，除离休人员（含“5.12”）、特殊病种人员的门诊医疗费可报销一部分外，其余人员门诊医疗费全部自付。住院医疗费根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平（具体以我厂与平安保险公司的协议为准），但无论是合理费用还是自费费用，个人均需自付一部分。
（三） 所有人员有下列情形之一的，不属保障范畴：
1、 未经医疗保险经办机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购药的；
2、 未经批准转到市外就医的（因公外出患急病需及时治疗者除外）；
3、 职工在境外发生的医疗费；
4、 因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴发生的医疗费；
5、 挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、押瓶、中药煎费、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等；
6、 医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价费（指医院开设的特诊费）等；
7、 各种体检，各种预防服药、接种，不育症的检查、治疗费；
8、 急救车费、会诊费及会诊交通费；
9、 各类磁疗用品费，镶牙、配眼镜费用；
10、 购买及使用各种整容、矫形、健美器具的费用；
11、 与疾病治疗无关的各种保健品及器具、材料费用；
12、 出院及门诊带药量超出医保中心及卫生管理部门规定标准部分的费用。
13、 《龙岩市城镇职工基本医疗保险就医指南》P175“中药饮片部分”的非处方配药部分。
（四） 职工因病住院或特殊病种人员，在办理补充医疗保险的赔付时，须配合提供以下理赔资料：
1、 门诊医疗费报销人员
（1） 填写理赔申请表；
（2） 身份证复印件；
（3） 门诊病历；
（4） 疾病诊断证明书；
（5） 门诊医药费发票及处方（若为复印件应加盖医保中心公章，注明与原件相符；处方应为医保专用处方）；
（6） 医保中心出具的特殊门诊医疗费结算单；
特殊病种人员还必须提供：
（7）医保中心出据的特殊病种门诊申请审批表。

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