医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系(doc 32页)

目  录
1. 前言 1
2. 引言 1
3. 范围 2
4. 规范性引用文件 2
5. 术语和定义 2
5.1 计算机审计方法 2
5.2 审计业务模型 2
6. 概述 2
7. 审计方法目录体系 3
7.1 资源分类 3
7.2 代码结构 4
7.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 5
8. 审计方法实例 6
8.1 通过医疗业务查医保违规审计方法 6
8.1.1 药品医保自付比例合规性审计方法 6
8.1.2 药品医保自付比例变动合规性审计方法 16
8.1.3 医保“限用药”使用合规性审计方法 26
8.1.4 材料收费超医保限制规定审计方法 35
8.1.5 医疗服务收费超医保限制规定审计方法 46
8.1.6 性别限制药品使用合理性审计方法 54
8.2 医保结算数据核对审计方法 66
8.2.1 医保结算医疗费用总额核对审计方法 66
8.2.2 医保结算医疗费用明细核对审计方法 77
8.3 医疗服务收费审计方法 88
8.3.1 医疗服务项目收费标准合规性审计方法 88
8.3.2 医疗服务收费超限额审计方法 96
8.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法 106
8.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法 121
8.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法 129
8.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法 137
8.3.7 重复挂号重复收费审计方法 145
8.4 医疗服务管理审计方法 150
8.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法 150
8.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法 166
8.5 药品管理审计方法 181
8.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法 181
8.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法 194
8.5.3 药品报损合理性审计方法 201
8.5.4 药品出入库分析审计方法 209
8.5.5 药品品规变动合理性审计方法 225
8.6 药品价格审计方法 235
8.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法 235
8.6.2 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法 249
8.6.3 不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法 259
8.7 药品使用审计方法 268
8.7.1 药品配药量分布分析审计方法 268
8.7.2 药品配药量趋势分析审计方法 275
8.7.3 医生药品关联度分析审计方法 283
8.7.4 处方用药合理性审计方法 292
8.7.5 医嘱用药合理性审计方法 302
8.8 材料审计方法 312
8.8.1 高价材料收费合规性审计方法 312
8.8.2 低价材料收费合理性审计方法 325
8.8.3 非收费材料耗用合理性审计方法 338
8.9 综合医疗业务审计方法 347
8.9.1 医疗业务指标分析审计方法 347
8.9.2 用药合理性指标分析审计方法 362
8.9.3 医疗业务收入结构分析审计方法 371
8.9.4 住院病人出院再住院率分析审计方法 374
8.9.5 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法 382
8.9.6 药品期末库存与财务一致性分析审计方法 389

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