通过事件管理改进安全概述(PPT 89页)

通过事件管理改进安全
安全经验分享
研讨会目的
  事件的定义
未遂事件
谁应该负责调查事件事故?
  管理层的职责
事件管理的十个步骤
1、初始的响应
2.1、初步报告
2.2、事故的类型
2.4、初步报告
2.5、初步报告
3.1、调查小组
3.2、选择小组成员
3.3、调查组长的职责
3.4、管理层参与的程度 
4、确定事实
4.1 人 --- 通过面谈来获得信息
4.1.1 目击者
4.1.2 计划
4.1.3 开场白
4.1.4 开放式的提问
4.1.5 封闭式提问
4.1.6 结论
4.2 记录
4.3 方位
4.4 设备
4.5  归纳事实
过滤信息
5、什么是关键因素？
5、确定关键因素
5.1、证据分析
5.1.1、重演事故经过
5.2、时间表
5.2.1、建立事件发生时间表
5.2.2、时间列表示例：
5.3 原因分析
5.3.0、事故致因模型
5.3.0、根本（体系）原因
5.3 原因分析方法
5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）
5.3.1、关键性因素的杠杆效用
5.3.2“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）方法
5.3.2 原因和结果
5.3.3、建立“为什么”树（WHY Tree）
5.3.3、根源分析法（RCFA） 中对假设的查证
5.3.3、建立“为什么”树（ WHY Tree）的要点
5.3.4、在建立WHY Tree时，避免这些常见错误
5.3.5、建立“为什么”树（ WHY Trees）的要点
5.3.5、建立 “为什么”树（ WHY Trees）的要点
5.3.5、需要问多少次为什么？
5.3.5、什么时候停止问为什么？
5.3.6、影响WHY Tree法效果的因素
5.4 结论
确定需要加强的系统- 管理体系
如：奔驰路事件所确定的需要加强的系统
7. 建议整改措施
7.1、有效的整改措施
7.2、整改和预防措施
7.2 纠正和预防措施的策略
7.3、作出建议
8.1、 最终报告
8.2、 最终报告
9.1、沟通调查结果
9.2、沟通要点
9.3、沟通要点
10.1、管理层的职责
10.2、执行情况跟踪管理
10.3、执行情况跟踪管理
确保有效事件事故调查的步骤（1）
确保有效事件事故调查的步骤（2）
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