医院规培岗前培训教材(PPT 37页)

你是享受这过程还是只为这一纸证书？
病历书写
病历书写注意事项:
病历书写的时限要求
病历书写人员资格要求
签 名 要 求
单项否决：乙级病历
单项否决：丙级病历
病案归档管理制度
病历复印
病案首页部分项目填写说明
⑥规范各类谈话记录。
⑦明确打印病历要求：
⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记;
2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟;
3、病危患者的病程记录应当具体到分钟;
4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟;
5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;
6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;
7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;
9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成
10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成;
11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;
2）病重患者至少2天记录一次病程记录；
3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;
4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;
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