医院医疗核心制度汇编(DOC 47页)

三、门诊病历书写的基本要求：
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
四、住院病历书写的基本要求：
   （七）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
（三）每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。
（九）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、企业管理记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（五）再次入院者应写再次入院病历。
（五）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
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