医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作(doc 30页)

医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作目录：
一、适用范围
二、组织实施机构及职责
三、工作内容及时间安排
四、年度清算工作流程
五、工作要求
附件：
1.广州市社会医疗保险医疗费年度清算工作流程
2.广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式及方法
3.广州市社会医疗保险医疗费年度清算随机抽查病例评审方法（试行）

 

医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作内容提要：
工作职责
结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。
医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作，确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。
监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。
综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求，提取、处理有关医疗费用数据。
计财处：规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。
定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。
直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。
工作准备。每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作；
全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位，分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。各定点医疗机构各月月度结算暂缓支付的超定额费用，作为年度清算的资金保证,按年度清算结果多退少补。
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