关于三甲复审现场评价结果的整改报告(DOC 36页)

（一）医疗质量体系建设方面
（一）医院管理方面
（七）医院部分重点科室布局欠合理，设施欠完善，流程欠规范
（七）后勤保障方面
（三）医疗安全管理方面
（三）医疗护理技能培训方面
（三）病案质量管理
（九）信息化建设
（九）其他方面
（二）医疗安全管理方面
（二）医疗质量管理方面
（二）质量管理方面
（五）临床抗菌药物的管理需规范，病原学送检率有待提高，
多重耐药菌感染控制措施需进一步落实
（五）培训教育方面
（五）药事管理
（八）感染性疾病科分区欠合理，
肝病门诊设置在感染性疾病科住院病区内
（八）风险防控和安全管理方面
（六）危急值管理
（六）门急诊管理方面
（四）员工培训有待强化
（四）多部门多学科共同参与的多重耐药
菌管理合作机制有待进一步完善
（四）投诉管理
1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。
1、产房手卫生设施欠完善，洗手龙头均未使用非手触式。
1、信息化建设无实施计划。
1、医疗核心制度执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，
病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，
交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；
对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。
1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。
1、医院对感染性疾病相关知识的培训不到位：
新员工的岗前培训及医务人员的三基培训中有关感染性疾病的知识偏少，对培训结果无评估。
1、医院要构建安全文化，强化医疗安全过程控制，
在保证医疗服务的安全性和有效性方面，采取切实可行的防范措施，减少患者的安全隐患
1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，
对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。
1、发热门诊，企业管理感染性疾病与儿童感染性疾病同一个诊室就诊。
1、应加强“三基三严”的培训力度。
1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，
加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。
1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。
1、查看终末病历（病历号N61236），患者（女，1岁）患手足口病，住院7天，
入院时使用头孢替唑钠，5天后改用头孢他啶，但未见病原学检测，抗菌药物使用依据不足。
1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。
1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。
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