人身保险个人投保单(二)

保 人 资 料

姓    名：                 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□     出生日期：    年    月    日    周岁

性    别：□男 □女    婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他    与被保险人关系：

住    址：                                 邮编：□□□□□□         电话：

收费地址：                                 邮编：□□□□□□         电话：

工作单位：                                                     电话：

职业(工种)：                 兼职：             职业代码：□□□□□□□     类别：

被 保 险 人 资 料

姓    名：                 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□        出生日期：    年    月    日    周岁

性    别：□男 □女         婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他    

住    址：                                         邮编：□□□□□□        电话：

收费地址：                                         邮编：□□□□□□        电话：

工作单位：                                                             电话：

职业(工种)：             兼职：             职业代码：□□□□□□□     类别：

填写

配偶姓名

性别

出生日期

年    月 日

子女姓名

性别

出生日期

年    月 日

子女姓名

性别

出生日期

年    月 日

子女姓名

性别

出生日期

年    月 日

满期、生存保险金受益人：姓名：         性别：□男 □女    与被保险人关系：

证件类型：          证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□     出生日期：    年    月    日

身故保险金受益人：姓名：         性别：□男 □女     与被保险人关系：

证件类型：        证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□     出生日期：    年    月    日

若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

项

交别：    □年交     □半年交     □季交     □月交     □趸交

保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交         □人工收取

开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：

     □抵交保费         □储存生息     (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)

保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期( 年) 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁

险

投 保 项 目

保险金额或份数

投 保 档 次

标 准 保 费

元

险

投保项目

保险金额

保险费

投保项目

保险金额

保险费

意外伤害保险

万元

元

意外伤害医疗保险

万元

元

住院医疗保险

档次：

元

住院安心保险

档次：

元

万寿两全保险

万元

元

保费合计：(大写)    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分     ￥            元